Aus der PUA berichtet: „Wer am Fax stand, war zuständig“
Das BZH Freiburg kritisiert Dokumentationssystem
am KBM.
Auf der letzten Sitzung hörte der Untersuchungs- ausschuss Krankenhauskeime zwei Experten vom Deutschen Beratungszentrum für Hygiene (BZH) in Freiburg.
Das BZH hatte am 23. und 24.11.2011 im Auftrag der GeNo eine Begehung der Neonatologie am KBM vorgenommen, um „Schwachstellen im Hygienemanagement“ zu analysieren und einen „Maßnahmenkatalog zur kontinuierlichen Verbesserung“ vorzuschlagen. Der 67 Seiten starke Bericht ist bislang leider nicht öffentlich zugänglich, der Weser-Kurier hatte aber bereits daraus zitiert. Sebastian Schulz-Stübener und Patrick Weissgerber, die die Visitation durchgeführt und den Bericht verfasst hatten, gaben dem Ausschuss nähere Auskunft über ihre Befunde.
Große Vorsicht gegenüber dem Auftraggeber
„Ja, wir stehen in einem kommerziellen Dienstleistungsverhältnis zur GeNo“, räumte Schulz-Stübener auf Nachfrage von Claudia Bernhard (LINKE) ein. Nicht nur sei der Bericht beauftragt worden, das BZH habe weitere Aufträge für Hygieneberatung, Mitarbeiter-Schulung und für Beratung zu hygienetechnischen Aspekten beim Teilersatzneubau. Das warf ein erklärendes Licht auf die große Vorsicht, mit der insbesondere Schulz-Stübener das KBM anfasste. Nein, Ursachenforschung habe man nicht betrieben. Man habe den Blick auf die Zukunft gerichtet, nicht auf die Analyse der Ereignisse im November 2011. „Unser Ziel war nach vorne gerichtet.“
Auch die anderen Ausschussmitglieder hatten sich teilweise gewundert, wie zurückhaltend sich Schulz-Stübener zur Hygienesituation in der Frühchen-Station am KBM äußerte. Listete der Bericht doch eine Menge von Unzulänglichkeiten auf, teilweise mit Fotos dokumentiert. Aber trotz der gezielten Vorsicht wurde immer noch deutlich, dass es mit dem Hygienemanagement in vielfacher Hinsicht gehapert hatte.
Räumliche Enge
Schulz-Stübener wies auf zwei wesentliche Kritikpunkte hin, die im Bericht bezeichnet worden waren: Die „räumliche Enge auf der alten Station“ und die unzureichende Dokumentation. Für „den Stationsarzt im Schichtbetrieb“ seien vorherige Keimnachweise „oft schwer wahrnehmbar“ gewesen, „der Zusammenhang wird nicht deutlich“. Denn Liegezeiten, Bettplatz, Station könnten sich zwischenzeitlich geändert haben. Nur die Verbindung von administrativer Information, mikrobiologischem Befund und klinischer Situation könne gewährleisten, dass Häufungen rechtzeitig erkannt würden. Für die Bewertung der Dokumentation solle der Krankenhaus-Hygieniker zuständig sein, nicht der diensthabende Arzt.
Auch die Zahl der Hygienefachkräfte müsse erhöht werden – „hier sind sicherlich zur Zeit zu wenig Stellen besetzt“. Auch die Verbindung zum Hygieneinstitut sei „nicht sehr übersichtlich“. Die Mittelsäule auf der Station sollte abgebaut werden, um keinen zentralen Anlaufpunkt zu schaffen, wo die Übertragungswahrscheinlichkeit zwischen den Beschäftigten besonders hoch sei. Zum Teppichboden auf der Station 4027 wollte Schulz-Stübener nichts sagen. „Als wir kamen, war keiner mehr da.“
Das Wer-am-Fax-steht-Prinzip
Völlig ungeklärt sei gewesen, wer für eingehende Keimbefunde aus dem Labor eigentlich zuständig war. Die Struktur lasse sich am ehesten als Prinzip des „Erstzugriffs“ beschreiben: „Wer am Fax steht, ist zuständig und macht was – in der Regel heftet er den Befund ab.“ Eine Regelung, dass der Chefarzt oder der diensthabende Oberarzt den Befund in die Hand bekommt, hätte nicht bestanden.
Mischbelegungen von Stationen stellten ein zunehmendes hygienisches Problem dar. Da die Kliniken Betten reduzieren, werden oft Patienten aus verschiedenen Teilbereichen auf derselben Station untergebracht. Das mache den Überblick schwierig und gefährde auch die Qualität der Pflege, weil die Pflegekräfte Patienten betreuen müssen, auf die sie gar nicht spezialisiert sind. Mischbelegungen seien aber generell in den Krankenhäusern auf dem Vormarsch „vor dem Hintergrund einer optimierten Stations- und Bettenauslastung“.
Unzureichend sei auch der Umgang mit den Notfallmedikamenten gewesen. Infusionen dürfen immer nur „zeitnah“ zubereitet werden, laut einem Urteil des Bundesgerichtshofs maximal eine Stunde vorher, aufgrund des mit der Zeit steigenden Risikos, dass die Infusion mit Keimen verunreinigt wird. Aufgezogene Notfallmedikamente müssten natürlich vorhanden sein, aber auch diese müssten regelmäßig erneuert werden. „Wir haben einzelne Medikamente gefunden, wo nicht sicher war, wie lange sie lagen“, so Schulz-Stübener.
„100 Prozent Compliance sind illusorisch“
Auch Schulz-Stübener betonte die überragende Bedeutung der Händehygiene. Dabei dürfe man sich nicht darüber hinwegtäuschen, dass eine lückenlose Einhaltung („Compliance“) nie zu gewährleisten sei. „100 Prozent Compliance bei der Händehygiene sind illusorisch“, bei Beobachtungsstudien liege die Compliance bei 30 bis 60 Prozent. Interventionen, also neue Schulungen etc., müssten regelmäßig erneuert werden, weil sich ihre Wirkung abnutze: „Innovations-Maßnahmen haben eine Halbwertszeit von 6 bis 12 Monaten.“
Der übertriebene Gebrauch von Schutzkleidung könne dabei eher „kontraproduktiv“ wirken. „Der Gebrauch von Einmalhandschuhen kann zu einer falschen Sicherheit führen.“ Einmalhandschuhe dienten dem Personalschutz, nicht dem Patientenschutz, „insbesondere wenn es sich um den fünfzigsten Handschuh aus der Packung handelt“. Für den Patientenschutz sei die desinfizierte Hand deutlich besser.
Personalschlüssel ist „unglücklich formuliert“
Claudia Bernhard (LINKE) wollte wissen, wie die KRINKO-Empfehlung zur Infektions-Prävention bei Frühgeborenen unter 1.500 g nun zu verstehen sei, und bat um eine Erläuterung der „Evidenzgrade“ im Abschnitt 3.1.11 „Konsequenzen personeller Unterbesetzung“. Das RKI kennzeichnet in seinen Empfehlungen die einzelnen Feststellungen nämlich mit einem Ziffern-und-Buchstaben-System, das anzeigt, wie dringlich die Empfehlung ist.
Zu den Frühgeborenen unter 1.500 g, so Schulz-Stübener, werde zunächst festgestellt, dass „eine nicht angemessene Ausstattung“ mit Pflegekräften das Risiko von Krankenhaus-Infektionen erhöht. Diese Feststellung sei mit dem Kürzel 1A bezeichnet, was für die höchste wissenschaftliche Evidenzklasse steht. Man könne das so übersetzen: „Wir wissen, dass Personalmangel zu mehr Infektionen führt.“
Anschließend heißt es in der RKI-Empfehlung, die Empfehlung der GNPI sei „diesbezüglich wegweisend“. Dies ist markiert mit dem Evidenzgrad 1B. Das bedeute, dass es für den von der GNPI empfohlenen Schlüssel (3 Kräfte pro Intensiv-Patient, 2 Kräfte pro Überwachungs-Patient) keinen wissenschaftlichen Beweis gibt, die Kommission aber im Konsens der Meinung ist, dass dies der wissenschaftliche Stand ist.
Der Schlüssel sei aber in der Empfehlung „sehr unglücklich formuliert“, weil er sich auf die Zahl der beschäftigten Pflegkräfte pro Bett bezieht. „Die üblichere Einteilung zur Veranschaulichung ist, wie viele Pflegekräfte versorgen wie viele Patienten“ in der konkreten Schicht. „Das ist das landläufige Verständnis.“ Bei Patienten, die an Maschinen angeschlossen sind, sei dabei sicherlich eine 1:1 Betreuung erforderlich, bei „normalen Intensivpatienten“ eine 1:2 Betreuung, bei Überwachungs-Patienten reichten auch 1:3 oder 1:4. Das sei die Sichtweise in der Erwachsenen-Intensivmedizin.
Fakt ist: Die Personalsituation auf der 4027 war katastrophal
Ob man die Versorgung von Frühgeborenen unter 1.500 g nicht als hochintensiv ansehen müsse, fragte Bernhard weiter. Das wollte Schulz-Stübener so nicht bestätigen. „Wenn sie frisch reinkommen, brauchen sie in den ersten 4 Tagen eine 1:1 Betreuung. Dann sind sie aber häufig sehr lange auf der Station. Dann wird es eine Intensivüberwachung und Pflege, dann kommen Sie vielleicht auch mit 1:4 hin.“ (Im RKI-Bericht, der ebenfalls immer noch nicht im Netz zugänglich ist, aber wenigstens auf der Gesundheits-Deputation öffentlich vorgestellt wurde, sind die Schichtbelegung, die Patientenbelegung und das Pflegepersonal-Patienten-Verhältnis pro Schicht grafisch dargestellt für den Zeitraum Juli bis November 2011. Hier wird deutlich, dass teilweise Relationen von über 1:6 erreicht wurden, und zwar dann, wenn neue Patienten dazu kamen – eine Situation, die man wohl kaum als „Intensivüberwachung und Pflege“ bezeichnen kann.)
Ob er allen Ernstes behaupten wolle, eine 1:4,5 Betreuung, wie sie auf der 4027 vorlag, sei kein Risikofaktor, wollte Bernhard wissen. „Nein, das habe ich nicht gesagt. Wir sagen auch, wir empfehlen die Einhaltung der Empfehlungen.“ Der Kohorten-Vergleich des RKI dürfe auch nicht als Beleg missverstanden werden, dass die Personalsituation keinen Einfluss auf das Infektionsrisiko gehabt hätte. Was bedeutet die Feststellung im BZH-Bericht, die „Analyse des Personalschlüssels läuft noch?“ „Die Zahlen lagen uns damals noch nicht vor.“ Die Vertreter der Klinik hätten aber den Bericht zur Kenntnis genommen und auch angefangen, „Poolreserven umzuschichten“. Ob man festhalten könne, dass die Anforderungen hinsichtlich mehr HFK, mehr Schulungen etc. eine Personalaufstockung beinhalte? „Ja. Wir haben ein umfängliches Zukunftskonzept entworfen, das nicht ohne Personalaufstockung zu realisieren ist.“
Zu enger Bettenabstand verhinderte Isolierung
Deutlich wurde auch, weshalb der vom BZH bemängelte zu geringe Bettenabstand ein Problem war. Auf der 4027 gab es zwei Nischen mit gegenüberliegenden Bettenplätzen, wo der Abstand von 2 Metern nicht gewährleistet war. „Wenn alle Plätze belegt waren, standen die Inkubatoren zu nahe“ (die Beatmungsmaschinen). Deshalb sei hier keine Isolierung möglich gewesen.
Ebenso hätte die bauliche Situation, dass nur 1 großer Raum vorhanden war, eine konsequente Isolierung oder Kohortierung (also Isolierung mehrerer befallener Patienten zusammen) unmöglich gemacht und auch nicht die Möglichkeit einer Teilschließung gegeben.
Die Umsetzung der Empfehlungen des BZH werde etwa ein dreiviertel Jahr dauern, so Schulz-Stübener. Wie lange es dauern werde, bis sich die Klinik in der öffentlichen Wahrnehmung von den Ereignissen erholt haben wird, sei offen – „drei Monate, sechs Monate, ein Jahr – das kann man nicht sagen.“ Sicher sei aber, dass man deutlich „über ein 08/15-Modell hinausgehen muss“, also einen besonders guten Standard bieten, wenn diese Erholung eintreten soll.
Dr. Christoph Spehr